必須
法人名
例)独立行政法人製品評価技術基盤機構
必須
法人部署名
例)製品安全センター 製品安全支援課
必須
申込者(担当者)名(漢字)
【全角(16文字以内)】 例)製安 太郎
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利用終了(廃止)日
設定しない(即日に利用廃止)
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本日ないし30日後までの日付を設定してください。
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廃止理由
確 認